Standard Lumboischialgien

Der -jährige Pat. beklagt seit dem Lumbalgien. Seit dem besteht eine radikuläre Schmerzsymptomatik am ehesten entsprechend Reizung der Wurzel . Die Belastungsfähigkeit ist schmerzbedingt eingeschränkt. Eigentliche sensomotische Defizite bestehen subjektiv keine. Ebenfalls subj. keine Miktions-/Defäkationsunregelmässigkeiten oder perianale Sensibilitätsstörungen. Medikamente bei Eintritt:
Allergien:
Sozial:

Keine sensomotorischen Defizite der unteren Extremität. MER regelrecht. Babinski negativ. Druckdolenz über Facetten . Hartspann der paravertebralen Muskulatur. Analgesie: Methadon mg sc; Sirdalud 2mg po. Wir empfehlen die angepasste Analgesie und körperliche Schonung. Bei Persistenz der Beschwerden bitten wir um eine Nachkontrolle in Ihrer Sprechstunde. Bei Auftreten von neurologischen Defiziten oder längerer Persistenz empfehlen wir das Durchführen eines MRI der LWS und ggf. die Vorstellung beim operativen Spezialisten. Der Pat. wurde über die Symptome eines Conus-/Caudasyndroms aufgeklärt und darauf hingewiesen, dass in diesem Fall eine notfallmässige Weiterbeurteilung nötig würde. AUF 100% als attestiert vom bis . Aut idem 1 OP Brufen 600mg Tbl 1-1-1-0 1 OP Pantozol 20mg Tbl 1-0-0-0 1 OP Tramal Trp max. 4x20 in Reserve
1 OP Sirdalud 2mg Tbl 1-1-1

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2. Version:

LUMBAGO

Anamnese
Seit … Tagen Ruckenschmerz im Lendenbereich. Keine sensorischen oder motorischen Ausfälle
…Ereignis
Kein Trauma. Keine Rotationsbewegung oder schweres Heben
Keine Miktions- oder Mastdarmfunktionsstörung


Status
Lokalstatus: Gang unauffällig. Fersen- und Spitzengang normal.
Keine Klopfdolenz am Rücken. Druckdolenz paravertebral links/rechts auf Höhe L4 /L5 mit Muskelverspannung.
Sensibilität intakt. PSR und ASR bds. seitengleich auslösbar. Babinski bds. negativ. Lasègue rechts/links positiv bei ca 50°. Kraft in allen Muskelgruppen seitengleich 5/5.
Digitale Rektal-Untersuchung: Sphinktertonus normal. Stuhlgefüllte Ampulle
Abdomen: bland

Bildgebende Diagnostik
Röntgen LWS in 2 Ebene: keine ossäre Läsion.

Therapie
Konservativ. Analgesie

Prozedure
Bei Persistenz der Beschwerden empfehlen wir eine Nachkontrolle bei Ihnen evtl. Physiotherapie
AUF:

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Akute Lumbalgie

Anamnese
Am ____ Stolpersturz / orthostatischem Sturz / Sturz unklarer Ursache erlitten, seither Schmerzen im Bereich der HWS / BWS / LWS. Keine Kribbelparästhesien. Keine neue Inkontinenz für Urin oder Stuhl.
Erstes Ereignis / Voroperationen am Rücken / Vorbestehende Rückenschmerzen seit ___

Status
Inspektorisch Schonhaltung (Skoliose nach re/li), kein hinkendes Gangbild. Keine sichtbare Prellmarke, kein Hämatom, keine / reizlose Narben auf Höhe ___ .
WS - Beweglichkeit Flex/Ex, Rotation, Seitneigung in vollem Ausmass erhalten / eingeschränkt. Zehen- und Fersengang und Einbeinstand problemlos.
Druck- und Klopfschmerz über ___ . Paravertebral ___ Muskelhartspann. Lasègue re/li positiv (___°). Kein Druckschmerz entlang N. Ischiadicus. Perianale Sensibilität und Sphinktertonus intakt. Sensibilität beider Beine intakt. Motorik intakt (Kraft M5) Zehenbeuger und -strecker, Fussbeuger und -strecker, Kniebeuger und -strecker, Hüftbeuger und -strecker. Fusspulse bds palpable (ATP, ADP).

Abdomen weich und indolent, kein palpabler pulsierender Tumor. Nierenlogen indolent.
Hüfte bds frei und indolent beweglich.

Rx BWS / LWSin 2E:
U-Status:
Labor: CRP, Lc, Q

Konsil WS-Chirurgie / Neurochirurgie (v/d Dr. ___): _______

Therapie
Analgesie. Stufenbett. Bettruhe.

Procedere
Schmerztherapie nach Bedarf. Anwendung von Wärme. Bettruhe 2-3 Tage. Stufenbett. Keine Maschinen bedienen und nicht Auto fahren unter Sirdalud. AUF 100% für drei Tage. Bei Bedarf Weiterbetreuung durch den Hausarzt.
Bei Inkontinenz oder Störung von Beweglichkeit (Lähmung) oder Gefühlsstörungen in den Beinen sofort ärztliche Vorstellung (Notfallstation).

Aut idem!
Dafalgan Tbl 1gr 1-1-1-1 bei Schmerzen (1)
Ponstan Tbl 500mg 1-1-1 bei Schmerzen (2)
Sirdalud Tbl 2mg 1-1-1 zur Muskelentspannung
Ponstan Tbl 20mg 1x tgl solange Schmerztherapie

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Akute Lumbalgie
 
Anamnese
Kein Trauma erlitten. Keine subjektiven Sensibilitätsstörungen. Keine Blasen- oder Mastdarmstörungen.
Erstes Ereignis / Voroperationen am Rücken / Vorbestehende Rückenschmerzen seit ___ Bisher mobil ohne Gehhilfe / mit Gehstock /Böckli.
 
Status
Inspektorisch Schonhaltung (Skoliose nach re/li), kein hinkendes Gangbild. Keine sichtbare Prellmarke, kein Hämatom, keine / reizlose Narben auf Höhe ___ , kein Hinweis auf Infektion.
Bewegungsumfang WS schmerzbedingt eingeschränkt/in vollen Ausmass erhalten, Finger-Boden-Abstand ___cm, Rotation und Seitneigung in vollem Ausmass erhalten / eingeschränkt.
Druck- und Klopfschmerz über ___ . Paravertebral ___ Muskelhartspann. Lasègue re/li positiv (___°). Kein Druckschmerz entlang N. Ischiadicus. Perianale Sensibilität und Sphinktertonus intakt. Sensibilität beider Beine intakt. Keine Reithosenanästhesie. Motorik intakt (Kraft M5) von Zehenbeuger und -strecker, Fussbeuger und -strecker, Kniebeuger und -strecker, Hüftbeuger und -strecker. Zehen- und Fersengang und Einbeinstand problemlos. Fusspulse bds palpabel (ATP, ADP). PSR, TPR und ASR symmetrisch mittellebhaft auslösbar, Babinski bds neg.
 
Abdomen weich und indolent, kein palpabler pulsierender Tumor, regelrechte Darmgeräusche. Nierenlogen bds frei. Hüfte bds indolent beweglich.
 
Rx BWS / LWS in 2E:
U-Status:
Labor: CRP, Lc, Q
 
Konsil WS-Chirurgie / Neurochirurgie (Dr. ): s. Therapie/Prozedere
 
Therapie
Analgesie. Myorelaxation.
 
Procedere
Analgesie und Muskelrelaxation. Anwendung von Wärme und Bettruhe von 2-3 Tagen. Kein Heben schwerer Lasten sowie rückenschonendes Tragen. Bei Einnahme von Sirdalud ist das Bedienen von Maschinen, das Führen von Fahrzeugen sowie Alkoholkonsum untersagt. Bei persistierenden Beschwerden trotz Analgesie oder Auftreten von Lähmungserscheinungen sowie Gefühlsstörungen in den Beinen Vorstellung beim Hausarzt zur Beurteilung. AUF 100% für 3 Tage.
 
Aut idem
Dafalgan Tbl 1000mg 1-1-1-1
Voltaren Tbl 50mg 1-1-1
Sirdalud Tbl 2mg 1-1-1 zur Muskelentspannung
Pantozol Tbl 20mg 1-0-0 (bei Voltareneinnahme)