Standardtextvorlagen Chirurgie

Selbsteinweisung. XX kommt mit dem Krankentransport
(Vor-)erkrankungen: keine
Medikamente bei Eintritt: keine
Allergien: Penicillin ASS Hausstaubmilben keine bekannt
Noxen: XX Zigaretten/ Tag = XX pack years, Alkohol XX/ Tag regelmässig seit XX Jahren
Sozial: arbeitet als XX. im Ruhestand, alleinstehend verheiratet verwitwet

XX-jährige r Patient in in reduziertem gutem AZ und normalem EZ, afebril, °C. RR XX/XX mmHg, SR XX/Min. Wach, orientiert und kooperativ. GCS 15. Pupillen isocor, mittelweit, prompt direkt und konsensuell reagierend. Keine fokal-neurologischen Defizite. HWS frei und indolent beweglich. Restliche Wirbelsäule ebenfalls klopfindolent. Warme Peripherie. Extremitäten frei und schmerzlos beweglich. Perianale Sensibilität unauffällig. Babinski neg. Schilddrüse unauffällig. VA über allen LF. Reine HT. Kein Thoraxkompressionsschmerz. Periphere Pulse unauffällig. Halsvenen nicht gestaut, HJR negativ. Keine peripheren Ödeme.
Abdomen weich ohne Druckdolenzen, kein Loslassschmerz, normale rege Darmgeräusche über allen Quadranten. Nierenlager frei. Normaler Sphinktertonus, Ampulle leer, kein Blut am Fingerling, Prostata unauffällig. Inguinal keine Hernien tast- oder sichtbar.
Becken stabil ohne Kompressionsschmerz. Extremitäten frei beweglich ohne Dolenzen. Keine Kontusionen. Labor: Hb, Lc, Tc , Q% , Na , K , CRP, Crea RX XX in 2 Ebenen:
EKG:

Ultraschall (Dr. med. XY):